Информационные листы

Понятие нестабильности позвоночника Под нестабильностью позвоночника понимают патологическое состояние, характеризующееся: возникновением и прогрессированием нефизиологичных смещений и деформаций в патологически измененных позвонках и / или позвоночных сегментах в пределах позвоночного столба, что приводит к невозможности удержания формы и функций позвоночника при нормальных физиологических нагрузках. Эти патологические смещения и деформации могут быть причиной вертеброгенных повреждений спинного мозга и его корешков, вызвать критические нарушения гемодинамики в спинном мозге, проявляется возникновением и нарастанием неврологического дефицита. В подавляющем большинстве случаев нестабильность позвоночника проявляется болевым синдромом различной степени выраженности, а также нарушением формы и функции позвоночника (статические расстройства, ограничение движений). Спондилолистез и спондилолиз Спондилолистез - это смещение (чаще, переднее) тела одного позвонка относительно другого. Распространенность среди взрослых мужчин составляет около 5-6%, а женщин 2-3%. Спондилолистез чаще всего встречается в поясничном отделе позвоночника, очень редко в шейном и почти никогда в грудном отдел. Патологический процесс наиболее часто локализуется на уровне L5-S1 (82% случаев), далее по частоте поражения идут уровне L4-L5 (11,3%), L3-L4 (0,5%) и L2-L3 (<0,5%). Спондилолиз - перелом корня дужки (обычно L5) позвонка в области у межпозвонкового сустава. Этиопатогенетическая классификация спондилолистеза Виды спондилолистеза Спондилолистез перешейка (истмическом), спондилолиз, перелом корня дужки, проявляющееся в виде дефекта в области фасеточных сустава, (в pars interarticularis) дужки позвонка, имеет вид "шеи шотландской овчарки", на спондилограммах пояснично-крестцового отдела в косой проекции. Может быть в 5-20% случаев при рентгенографическом обследовании. Бывает врожденным, приобретенным и смешанным. Диспластический: врожденный. Верхняя часть крестца или скобка L5 позвонка позволяют позвонку сместиться. Есть дефекта в pars interarticularis дужки позвонка, фасеточных сустав не нарушен. Может прогрессировать в некоторых случаях. Дегенеративный: в результате длительной мижсегментарнои нестабильности. Нет нарушений в области фасеточных сустава. В большинстве случаев не вызывает клинических симптомов. Травматический: в результате переломов тел позвонков или в участках pars interarticularis. Патологический: генерализованные или локальные костные заболевания позвоночника. Cтепени спондилолистеза Выделяют следующие степени спондилолистеза (по клинико-рентгенологической классификации Майердинга): I степень - смещение позвонка на ¼ поверхности тела смежного позвонка, II степень - на ½ поверхности тела смежного позвонка, III степень - на ¾ поверхности тела смежного позвонка, IV степень - на всю поверхность тела позвонка соответственно. В зависимости от направления смещения позвонка, который потерпел соскальзывания, различают: Антеспондилолистез (пердней, настоящий), Ретроспондилолистез (задний, ложный), Латеролистез. В зависимости от портикання порцесу соскальзывания с неврологическими проявлениями различают: Спондилолистез протекает бессимптомно, Спондилолистез является симптоматическим. Симптомы Клиническими признаками спондилолистеза могут быть: миелопатия, радикулопатия и нейрогенная хромота, атрофия мышц, снижение или выпадение рефлексов, нарушение чувствительности в зависимости от уровня поражения позвоночника, которые связаны с компрессией или натяжением спинного мозкута / или его сегментарных корешков различными частями смещенных тел позвонков. Грыжа диска на уровне листез наблюдается редко. Чаще она встречается на вышележащих уровне. Если листез вызывает радикулярный боль, то обычно страдает корешок, выходящий ниже корня дужки позвонка, что является смещенным кпереди. Клиническая картина поражения спинного мозга и / или его корешков зависит от локализации ушкодженння, его степени, темпа развития компрессии спинного мозга, возрастных и индивидуальных особенностей больного и может быть весьма разнообразной. Диагностика Обследование больного должно включать: Общесоматический обзор с определением основных витальных функций (дыхание, пульс, АД), Неврологический осмотр, R-o графия пораженного отдела позвоночника в 2 проекциях (при подозрении на переломы суставных видросткив- ½ и ¾ проекции с обеих сторон). С целью исключения нестабильности выполняют функциональные спондилограми- в положениях максимального сгибания и максимального разгибания позвоночника. При подозрении на латеролистез выполняют спондилограмы в переднезадней проекции с наклонами в стороны. Нестабильность в хребетно-двигательном сегменте диагностируют, если при рентгенометрии функциональных спондилограм оказывается смещение позвонка кпереди или кзади более чем на 4 мм. Смещение позвонка кпереди или кзади на величину от 2 до 4 мм является признаком патологической подвижности. Люмбальная пункция, восходящая или нисходящая миелография (при отсутствии КТ, МРТ). Сейчас практически не применяется. КТ пораженного отдела позвоночника (основной метод диагностики повреждения позвоночника), МРТ пораженного отдела позвоночника (основной метод диагностики повреждения спинного мозга и его корешков). Оперативное лечение Лечение больных с нестабильностью позвоночника дегенеративно дистрофического генеза (спондилолистезом, Спондилолиз) с неврологическими проявлениями необходимо проводить в специализированных нейрохирургических отделениях. Лечебная тактика варьирует в зависимости от степени спондилолистеза. Бессимптомное стабильный спондилолистез 1-2 степени обычно требует лечения, больные должны соблюдать определенный режим физической активности и находиться под наблюдением специалиста. При наличии симптоматики (прежде всего это боль в пояснице) целесообразно консервативное лечение, которое предусматривает коррекцию двигательного режима, применение обезболивающих, нестероидных противовоспалительных, нейротропных препаратов, средств для снижения мязевого тонуса, физиотерапевтических методик, блокад. Если консервативное лечение в течение 1 месяца неэффективно, следует решать вопрос о целесообразности оперативного лечения. При наличии стабильного спондилолистеза 3-4 степени, что проявляется болевым синдромом и определенным неврологическим дефицитом, консервативное лечение обычно малоэффективно, больные нуждаются планового оперативного вмешательства декомпрессионной-стабилизирующего характера. Нестабильный спондилолистез, как правило, сопровождается прогрессированием неврологической симптоматики, поэтому требует безотлагательного оперативного лечения. Спондилолиз у взрослых обычно является стабильным и имеет бессимптомное или малосимптомно течение, поэтому целесообразно консервативное лечение, показаниями для операции является лишь стойкий болевой синдром. Условия, в которых должна оказываться медицинская помощь: больных с нестабильностью позвоночника и спондилолистезом нужно направлять на обследование и лечение в нейрохирургическое отделение. Показания к оперативному вмешательству При наличии синдрома конского хвоста - невидкладне хирургическое вмешательство; Прогрессирования неврологического дефициту - неотложное хирургическое вмешательство; Стабильная радикулопатия, миелопатия или нейрогенная кульгависть - плановое оперативное лечение; Отсутствие выраженного неврологического дефицита (стойкий болевой синдром) - консервативное лечение в течение 1-6 месяцев, в условиях неэффективности или малоефективности- плановая операция. Парез корешка L5 - безотлагательное оперативное лечение. Методы хирургического лечения Все больные с нестабильностью позвоночника требуют лечебной стабилизации с помощью корсетов, шин, стяжек, хирургического вмешательства в зависимости от стадии развития заболевания и неврологического дефицита. Все случаи спондилолистеза с прогрессирующей неврологической симптоматикой требуют оперативного лечения, первым этапом которого является декомпрессия дурального мешка и корешков спинного мозга и устранения натяжения корешков, вторым этапом нужно проводить редресация смещенных позвонков (по возможности) с исправлением патологического смещения, третьим этапом проводится стабилизация смещенных позвонков. Оптимальным методом стабилизации поясничного спондилолистеза является установление кейджей в межтеловой промежуток при 1-2 степени спондилолистеза и комбинация установления кейджей с транспедикулярного системой фиксации позвоночника при 3-4 степени спондилолистеза. Вообще, для лечения спондилолистеза применяют следующие виды хирургических вмешательств: микродискэктомия, спондилодез, транспедикулярного фиксация, PLIF, TLIF, в том числе, с применением методов малоинвазивной спинальной хирургии (в частности, чрескожный спондилодез). При различных заболеваниях позвоночника проявляющиеся в виде нестабильности, стеноза, требуют проведения современных нейрохирургических, сложных, декомпрессивно-реконструктивных операций, методика которых врачи нейрохирургического отделения Хокли позаимствовали на учениях в странах Европы и Америки. Транспедикулярная стабилизация позвоночника при этом оперативном вмешательстве в тела позвонков через корень скобок с помощью специального инструментария проводятся винты, которые вместе с титановыми балками при полной установке системы устраняют патологическую деформацию позвонков. Вся операция выполняется под контролем рентгеновского аппарата. Такой контроль позволяет минимизировать риск и уменьшить продолжительность операции. Специально разработанные малоинвазивные системы позволяют хирургам устанавливать винты и стержни, которые создают опорный «каркас» для пораженных отделов позвоночника, через несколько маленьких (до 1.5 см) кожных разрезов. Безусловными преимуществами данной методики является ее: малотравматичнисть, косметичнисть, уменьшение кровопотери при операции и сокращение ее продолжительности. При этом пациента, как правило, поднимают на ноги уже на следующий день после операции. Методика PLIF задний межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника (posterior lumbar interbody fusion) - данная методика представляет собой тип оперативного вмешательства, когда в положении на животе проводится небольшой разрез на спине на уровне заболевания, скелетируют позвонки путем отсоединения от них мышц , затем выполняется декомпрессия спинного мозга путем удаления части желтой связки и патологических субстратов оказывающих комперсию на спинной мозг. Вторым этапом удаляют часть диска с грыжей, расширяют межпозвоночный пространство, и подготавливаются к установлению аутотрансплантант (АУТОКОСТЬЮ) или специальных протезов (кейджей), которые заполняют аутокостью. Устанавливают трансплантат, после чего с помощью выше описанной транспедикулярная системы фиксации стабилизируют поражен сегмент позвоночника. Последним этапом операции является закрытие мягких тканей в виде наложением послойных швов. Методика TLIF Трансфораминальний межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника (transforaminal lumbar interbody fusion) - данная методика похожа на методику PLIF, но отличием данного оперативного вмешательства является резекция фасеточных сустава, с заходом в корешковый канал с декомпрессией нервного корешка, резекцией диска, установлением Кейджа и в конце установлением транспедикулярная системы фиксации и дистракции. Методика OLIF передне-боковой межтеловой спондилодез (obligue lateral interbody fusion) и методика XLIF- крайне-боковой межтеловой спондилодез (extreme lateral interbody fusion) - данная методика обеспечивает доступ к боковой поверхности позвонка и межпозвонкового диска с формированием забрюшинного и транспсоас- коридора, позволяет: реконструировать высоту межпозвонкового диска (имплантация большего межпозвонкового протеза) выполнения протезирование нескольких поясничных уровней сразу (значительно уменьшает время операции по сравнению с другими) при отсутствии корешковой симптоматики достаточно одноэтапной косвенной декомпрессии. время операции (один уровень 40-45 мин) Методика ALIF передней межтеловой спондилодез поясничного отдела (anterior lumbar interbody fusion) - данный вид оперативного лечения применяют в случае необходимости доступа к вентральной поверхности поясничного отдела позвоночника. Суть данной методики заключается в проведении небольшого разреза на животе, с проникновением в брюшную полость. Без повреждения забрюшинного мешке, хирург осторожно отводит рукой по внутренней поверхности брюшной полости, с определением важнейших анатомических ориентиров, брюшной аорты и нижней полой вены, которые осторожно отводят, определяют патологический очаг. Дальнейшая тактика заключается в частичном удалении диска, установкой межпозвонкового протеза (Кейджа), установкой передней пластины. После этого, пациенту который находится в наркозе, изменяют положение тела, переворачивают его на 180 градусов, то есть на живот, с целью стабилизации с помощью транспедикулярная системы стабилизируют уровень впечатление. MISS TLIF (PLIF) - (mini invasive spine surgery) задний малоинвазивный спондилодез, метод хирургического вмешательства который выполняется с помощью системы тубулярных расширителей Mettrix диаметрами 12-16-20-26 мм, то есть общая длина инвазии с каждой стороны примерно 2,5 см . Метод выполняется лишь в нескольких клиниках Украины, в том числе ХОКБ. Преимущества в сравнении с открытыми методами меньше кровопотеря, меньше косметический дефект, ранняя активизация - возможность возвращения к активной социальной жизни через 2 недели, ранняя выписка (первый день- госпитализация дообследование, второй день- операция, третий день- активизация, четвертый- выписка) Противопоказанием к операции крайне тяжелое состояние пациента, декомпенсированные соматические заболевания, критические нарушения гемокоагуляции и тому подобное. Критериями эффективности и ожидаемыми результатами лечения является улучшение состояния больного, регресс неврологической симптоматики, стабильность пораженного отдела позвоночника по данным контрольных обследований: функциональной рентгенографии и КТ. Средний срок лечения до 15 суток. После стабилизации состояния показано перевода больного в отделение реабилитации или неврологии.. Роль взаимодействия смежных специалистов Следует зазаначиты что достаточно существенная роль в своевременной диагностике и активном выявлении спондилолистезов с неврологическими проявлениями принадлежит врачам невропатологам и ортопед-травматолог, к которым в первую очередь обращаются больные с болевыми вертеброгенными синдромами и нарушениями стато-локомоторных функций. Именно активное взаимодействие смежных специалистов должна обеспечивать своевременное направление профильных больных в специализированное нейрохирургическое отделение КНС Херсонской областной клинической больницы ХОР, где квалифицированные специалисты с помощью современного оборудования (мощный операционный микроскоп, электронно-оптический преобразователь, микрохирургический инструментарий и т.д.) имеют возможность выполнять операции различного уровня сложности. Это является залогом предоставления больным с Спондилолистез высококачественной помощи на уровне мировых стандартов. Приложение 1 Перечень анализов для госпитализации в нейрохирургическое отделение: Общий анализ крови + тромбоциты, Общий анализ мочи, Ионограма, печеночные пробы, Остаточный азот, креатинин, Анализ крови на содержание сахара, РМП, коагулограмма, КФГ, ЭКГ, Консультация кардиолога, Онкоогляд гинеколога (для женщин). Врач нейрохирург Смищук Виталий Александрович Контактный телефон +38 099 925 53 48 Скачать

Информационные листы

Хирургическое лечение спондилолистеза

Внедрение новейших технологий в нейрохирургии