Інформаційні листи

Поняття нестабільності хребта Під нестабільністю хребта розуміють патологічний стан, що характеризується виникненням та прогресуванням нефізіологічних зміщень та деформацій в патологічно змінених хребцях та/або хребцевих сегментах у межах хребтового стовпа, що призводить до неможливості утримання форми та функцій хребта при нормальних фізіологічних навантаженнях. Ці патологічні зміщення та деформації можуть бути причиною вертеброгенних ушкоджень спинного мозку та його корінців, викликати критичні порушення гемодинаміки в спинному мозку, що проявляється виникненням та наростанням неврологічного дефіцит. У переважній більшості випадків нестабільність хребта проявляється больовим синдромом різного ступеня вираженості, а також порушенням форми та функції хребта (статичні розлади, обмеження рухів). Спондилолістез та спондилоліз Спондилолістез - це зміщення (частіше, переднє) тіла одного хребця відносно іншого. Розповсюдженість серед дорослих чоловіків складає біля 5-6%, а жінок 2-3%. Спондилолістез найчастіше зустрічається у поперековому відділі хребта, дуже рідко в шийному і майже ніколи в грудному відділ. Патологічний процес найбільш часто локалізується на рівні L5-S1 (82% випадків), далі за частотою ураження йдуть рівні L4-L5 (11,3%), L3-L4 (0,5%) та L2-L3 (<0,5%). Спондилоліз - перелом кореня дужки (зазвичай L5) хребця в ділянці біля міжхребцевого суглоба. Етіопатогенетична класифікація спондилолістезу Види спондилолістезу Спондилолістез перешийка (істмічний), спондилоліз, перелом кореня дужки, що виявляється у вигляді дефекту в ділянці фасеткового суглоба, (в pars interarticularis) дужки хребця, має вигляд ”шиї шотландської вівчарки‟, на спондилограмі попереково-крижового відділу в косій проекції. Може бути у 5-20% випадків при рентгенографічному обстеженні. Буває вродженим, набутим та змішаним. Диспластичний: вроджений. Верхня частина крижа або дужка L5 хребця дозволяють хребцю зміститись. Немає дефекту в pars interarticularis дужки хребця, фасетковий суглоб не порушений. Може прогресувати в деяких випадках. Дегенеративний: внаслідок тривалої міжсегментарної нестабільності. Немає порушень в ділянці фасеткового суглоба. В більшості випадків не викликає клінічних симптомів. Травматичний: внаслідок переломів тіл хребців або в ділянках pars interarticularis. Патологічний: генералізовані або локальні кісткові захворювання хребта. Ступені спондилолістезу Виділяють наступні ступені спондилолістезу (за клінічно-рентгенологічною класифікацією Майердинга): 1 ступінь - зміщення хребця на ¼ поверхні тіла суміжного хребця; 2 ступінь - на ½ поверхні тіла суміжного хребця; 3 ступінь - на ¾ поверхні тіла суміжного хребця; 4 ступінь - на всю поверхню тіла хребця відповідно. В залежності від напрямку зміщення хребця, який зазнав зісковзування, розрізняють: Антеспондилолістез (пердній, справжній); Ретроспондилолістез (задній, несправжній) Латеролістез В залежності від портікання порцесу зісковзування із неврологічними проявами розрізняють: Спондилолістез безсимптомний Спондилолістез симптоматичний. Симптоми Клінічними ознаками спондилолістезу можуть бути: мієлопатія, радикулопатія та нейрогенна кульгавість, атрофія м’язів, зниження або випадіння рефлексів, порушення чутливості в залежності від рівня ураження хребта, які повязані із компресією або натягом спинного мозкута/або його сегментарних корінців різними частинами зміщених тіл хребців. Грижа диску на рівні лістезу спостерігається рідко. Частіше вона зустрічається на вищерозташованому рівні. Якщо лістез викликає радикулярний біль, то зазвичай страждає корінець, що виходить нижче від кореня дужки хребця, що є зміщеним допереду. Клінічна картина ураження спинного мозку та/або його корінців залежить від локалізації ушкодженння, його ступеня, темпу розвитку компресії спинного мозку, вікових та індивідуальних особливостей хворого і може бути досить різноманітною. Діагностика Обстеження хворого повинне включати: Загальносоматичний огляд з визначенням основних вітальних функцій (дихання, пульс, АТ); Неврологічний огляд; R-o графія ураженого відділу хребта в 2 проекціях (при підозрі на переломи суглобових відростків- ½ та ¾ проекції з обох боків). З метою виключення нестабільності виконують функціональні спондилограми- в положеннях максимального згинання та максимального розгинання хребта. При підозрі на латеролістез виконують спондилограми у передньозадній проекції з нахилами в боки. Нестабільність у хребетно-руховому сегменті діагностують, якщо при рентгенометрії функціональних спондилограм виявляється зміщення хребця допереду чи дозаду більш ніж на 4 мм. Зміщення хребця допереду чи дозаду на величину від 2 до 4 мм є ознакою патологічної рухливості. Люмбальна пункція, висхідна чи низхідна мієлографія (за відсутності КТ, МРТ). Зараз практично не застосовується. КТ ураженого відділу хребта (основний метод діагностики ушкодження хребта), МРТ ураженого відділу хребта (основний метод діагностики ушкодження спинного мозку та його корінців). Оперативне лікування Лікування хворих з нестабільністю хребта дегенеративно-дистрофічного генезу (спондилолістезом, спондилолізом) з неврологічними проявами необхідно проводити у спеціалізованих нейрохірургічних відділеннях. Лікувальна тактика варіює в залежності від ступеня спондилолістезу. Безсимптомний стабільний спондилолістез 1-2 ступеня зазвичай потребує лікування, хворі повинні дотримуватись певного режиму фізичної активності та знаходитися під наглядом спеціаліста. За наявності симптоматики (насамперед це біль у попереку) доцільним є консервативне лікування, яке передбачає корекцію рухового режиму, застосування знеболюючих, нестероїдних протизапальних, нейротропних препаратів, засобів для зниження мязевого тонусу, фізіотерапевтичних методик, блокад. Якщо консервативне лікування на протязі 1 місяця є неефективним, слід вирішувати питання про доцільність оперативного лікування. За наявності стабільного спондилолістезу 3-4 ступеня, що проявляється больовим синдромом та певним неврологічним дефіцитом, консервативне лікування зазвичай є малоефективним, хворі потребують планового оперативного втручання декомпресійно-стабілізуючого характеру. Нестабільний спондилолістез, як правило, супроводжується прогресуванням неврологічної симптоматики, тому потребує невідкладного оперативного лікування. Спондилоліз у дорослих зазвичай є стабільним та має безсимптомний або малосимптомний перебіг, тому є доцільним консервативне лікування, показами для операції є лише стійкий больовий синдром. Умови, у яких повинна надаватися медична допомога: хворих з нестабільністю хребта та спондилолістезом потрібно направляти на обстеження та лікування в нейрохірургічне відділення. Показання до оперативного втручання За наявністю синдрому кінського хвоста – невідкладне хірургічне втручання; Прогресування неврологічного дефіциту - невідкладне хірургічне втручання; Стабільна радикулопатія, мієлопатія або нейрогенна кульгавість - планове оперативне лікування; Відсутність вираженого неврологічного дефіциту (стійкий больовий синдром)- консервативне лікування на протязі 1-6 місяців, за умов неефективності чи малоефективності- планова операція. Парез корінця L5 - невідкладне оперативне лікування. Методи хірургічного лікування Всі хворі із нестабільністю хребта вимагають лікувальної стабілізації за допомогою корсетів, шин, стяжок, хірургічного втручання в залежності від стадії розвитку захворювання та неврологічного дефіциту. Всі випадки спондилолістезу з прогресуючою неврологічною симптоматикою вимагають оперативного лікування, першим етапом якого є декомпресія дурального мішка і корінців спинного мозку та усунення натягу корінців, другим етапом потрібно проводити редресацію зміщених хребців (по можливості) із виправленням патологічного зміщення, третім етапом проводиться стабілізація зміщених хребців. Оптимальним методом стабілізації поперекового спондилолістезу є встановлення кейджів в міжтіловий проміжок при 1-2 ступені спондилолістезу і комбінація встановлення кейджів із транспедикулярною системою фіксації хребта при 3-4 ступені спондилолістезу. Взагалі, для лікування спондилолістезу застосовують наступні види хірургічних втручань: мікродискектомія, спондилодез, транспедикулярна фіксація, PLIF, TLIF, в тому числі, з застосуванням методів малоінвазивної спінальної хірургії (зокрема, черезшкірний спондилодез). При різноманітних захворюваннях хребта які проявляються у вигляді нестабільності, стенозу, вимагають проведення сучасних нейрохірургічних, складних, декомпресивно-реконструктивних операцій, методику яких лікарі нейрохірургічного відділення ХОКЛ запозичили на навчаннях в країнах Європи та Америки. Транспедикулярна стабілізація хребта при цьому оперативному втручанні в тіла хребців через корінь дужок за допомогою спеціального інструментарію проводяться гвинти, які разом з титановими балками при повній установці системи усувають патологічну деформацію хребців. Вся операція виконується під контролем рентгенівського апарату. Такий контроль дозволяє мінімізувати ризик і зменшити тривалість операції. Спеціально розроблені малоінвазивні системи дозволяють хірургам встановлювати гвинти і стержні, які створюють опорний «каркас» для уражених відділів хребта, через кілька маленьких (до 1.5 см) шкірних розрізів. Безумовними перевагами даної методики є її малотравматичність, косметичність, зменшення крововтрати при операції і скорочення її тривалості. При цьому пацієнта, як правило, піднімають на ноги вже на наступний день після операції. Методика PLIF задній міжтіловий спондилодез поперекового відділу хребта (posterior lumbar interbody fusion)- дана методика представляє собою тип оперативного втручання, коли у положенні пацієнта на животі проводиться невеликий розріз на спині на рівні захворювання, скелетують хребці шляхом від’єднання від них м’язів, потім виконується декомпресія спинного мозку шляхом видалення частини жовтої зв’язки та патологічних субстратів що чинять комперсію на спинний мозок. Другим етапом видаляють частину диску з грижею, розширюють міжхребцевий простір, та підготовлюються до встановлення аутотрансплантанту (аутокістка) чи спеціальних протезів (кейджів) які заповнюють аутокісткою. Встановлюють трансплантант, після чого за допомогою вище описаної транспедикулярної системи фіксації стабілізують вражений сегмент хребта. Останнім етапом операції є закриття мяких тканин у вигляді накладанням пошарових швів. Методика TLIF Трансфорамінальний міжтіловий спондилодез поперекового відділу хребта (transforaminal lumbar interbody fusion) – дана методика схожа на методику PLIF, але відмінністю даного оперативного втручання є резекція фасеткового суглобу, з заходженням в корінцевий канал з декомпресією нервового корінця, резекцією диска, встановленням кейджа і в кінці встановленням транспедикулярної системи фіксації та дистракцією. Методика OLIF передньо-бічний міжтіловий спондилодез (obligue lateral interbody fusion) та методика XLIF- крайньо-бічний міжтіловий спондилодез (extreme lateral interbody fusion)- дана методика забезпечує доступ до бічної поверхні хребця та міжхребцевого диску з формуванням заочеревинного та транспсоас- коридору, що дозволяє: реконструювати висоту міжхребцевого диску (імплантація більшого міжхребцевого протезу), виконання протезування декількох поперекових рівнів одразу (значно зменшує час операції в порівнянні з іншими), при відсутності корінцевої симптоматики достатньо одноетапної непрямої декомпресії, час операції (один рівень 40-45хв) Методика ALIF передній міжтіловий спондилодез поперекового відділу(anterior lumbar interbody fusion)- даний вид оперативного лікування приміняють у випадку необхідності доступу до вентральної поверхні поперекового відділу хребта. Суть даної методики полягає у проведенні невеликого розрізу на животі, з проникненням у черевну порожнину. Без пошкодження очеревинного мішку, який хірург обережно відводить рукою по внутрішній поверхні черевної порожнини, з визначенням надзвичайно важливих анатомічних орієнтирів, черевної аорти та нижньої порожнистої вени, які обережно відводять, визначають патологічне вогнище. Подальша тактика полягає у частковому видаленні диска, установкою міжхребцевого протезу (кейджа), установкою передньої пластини. Після цього, пацієнтові який перебуває в наркозі, змінюють положення тіла, перевертають його на 180 градусів, тобто на живіт, з метою стабілізації за допомогою транспедикулярної системи стабілізують рівень враження. MISS TLIF (PLIF) (mini invasive spine surgery) задній малоінвазивний спондилодез, метод хірургічного втручання який виконується за допомогою системи тубулярних розширювачів Mettrix діаметрами 12-16-20-26 мм, тобто загальна довжина інвазії з кожної сторони приблизно 2,5 см. Метод виконується лише в декількох клініках України, в тому числі КНП ХОКЛ ХОР. Переваги в порівняні з відкритими методами менша крововтрата, менший косметичний дефект, рання активізація - можливість повернення до активного соціального життя через 2 тижні, рання виписка (перший день- госпіталізація дообстеження, другий день- операція, третій день- активізація, четвертий- виписка). Протипоказанням до операції є вкрай важкий стан пацієнта, декомпенсовані соматичні захворювання, критичні порушення гемокоагуляції тощо. Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування є поліпшення стану хворого, регрес неврологічної симптоматики, стабільність ураженого відділу хребта за даними контрольних обстежень: функціональної рентгенографії та КТ. Середній термін лікування до 15 діб. Після стабілізації стану показано переведення хворого у відділення реабілітації чи неврології. Роль взаємодії суміжних спеціалістів Слід зазаначити що досить суттєва роль у своєчасній діагностиці та активному виявленні спондилолістезів з неврологічними проявами належить лікарям невропатологам та ортопедам-травматологам, до яких у першу чергу звертаються хворі з больовими вертеброгенними синдромами та порушеннями стато-локомоторних функцій. Саме активна взаємодія суміжних спеціалістів повинна забезпечувати своєчасне направлення профільних хворих до спеціалізованого нейрохірургічного відділення КНП Херсонської обласної клінічної лікарні ХОР, де кваліфіковані спеціалісти за допомогою сучасного обладнання (потужний операційний мікроскоп, електронно-оптичний перетворювач, мікрохірургічний інструментарій, тощо) мають можливість виконувати операції різного рівня складності. Це є запорукою надання хворим із спондилолістезами високоякісної допомоги на рівні світових стандартів. Додаток 1 Перелік аналізів для госпіталізації в нейрохірургічне відділення: Загальний аналіз крові + тромбоцити Загальний аналіз сечі Іонограма, печінкові проби Залишковий азот, креатинін Аналіз крові на вміст цукру РМП Коагулограма КФГ ЕКГ Консультація кардіолога Онкоогляд гінеколога (для жінок) Лікар нейрохірург Сміщук Віталій Олександрович Контактний телефон +38099-925-53-48 Скачати

Інформаційні листи

Хірургічне лікування спондилолістезу

Впровадження новітніх технологій в нейрохірургії