Хирургическое лечение спондилолистеза

12.01.202208.04.2020 от Алексей Леонтьев

Мы оказываем помощь пациентам с нейрохирургической патологией головного и спинного мозга, осложненными повреждениями и заболеваниями черепа и позвоночника, периферической нервной системы с 1959 года.

🕮 Чтение займет 7 минут

Содержание статьи

Понятие нестабильности позвоночника
Спондилолистез и спондилолиз
Этиопатогенетическая классификация спондилолистеза
- Виды спондилолистеза
- Cтепени спондилолистеза
Симптомы
Диагностика
Оперативное лечение
- Показания к оперативному вмешательству
Методы хирургического лечения
Роль взаимодействия смежных специалистов

Понятие нестабильности позвоночника

Под нестабильностью позвоночника понимают патологическое состояние, характеризующееся:

возникновением и прогрессированием нефизиологичных смещений и деформаций в патологически измененных позвонках
и / или позвоночных сегментах в пределах позвоночного столба, что приводит к невозможности удержания формы и функций позвоночника при нормальных физиологических нагрузках.

Эти патологические смещения и деформации могут быть причиной вертеброгенных повреждений спинного мозга и его корешков, вызвать критические нарушения гемодинамики в спинном мозге, проявляется возникновением и нарастанием неврологического дефицита.

В подавляющем большинстве случаев нестабильность позвоночника проявляется болевым синдромом различной степени выраженности, а также нарушением формы и функции позвоночника (статические расстройства, ограничение движений).

Спондилолистез и спондилолиз

Спондилолистез – это смещение (чаще, переднее) тела одного позвонка относительно другого.

Распространенность среди взрослых мужчин составляет около 5-6%, а женщин 2-3%. Спондилолистез чаще всего встречается в поясничном отделе позвоночника, очень редко в шейном и почти никогда в грудном отдел.

Патологический процесс наиболее часто локализуется на уровне L5-S1 (82% случаев), далее по частоте поражения идут уровне L4-L5 (11,3%), L3-L4 (0,5%) и L2-L3 (<0,5%).

Спондилолиз – перелом корня дужки (обычно L5) позвонка в области у межпозвонкового сустава.

Этиопатогенетическая классификация спондилолистеза

Виды спондилолистеза

Спондилолистез перешейка (истмическом), спондилолиз, перелом корня дужки, проявляющееся в виде дефекта в области фасеточных сустава, (в pars interarticularis) дужки позвонка, имеет вид “шеи шотландской овчарки”, на спондилограммах пояснично-крестцового отдела в косой проекции. Может быть в 5-20% случаев при рентгенографическом обследовании. Бывает врожденным, приобретенным и смешанным.
Диспластический: врожденный. Верхняя часть крестца или скобка L5 позвонка позволяют позвонку сместиться. Есть дефекта в pars interarticularis дужки позвонка, фасеточных сустав не нарушен. Может прогрессировать в некоторых случаях.
Дегенеративный: в результате длительной мижсегментарнои нестабильности. Нет нарушений в области фасеточных сустава. В большинстве случаев не вызывает клинических симптомов.
Травматический: в результате переломов тел позвонков или в участках pars interarticularis.
Патологический: генерализованные или локальные костные заболевания позвоночника.

Cтепени спондилолистеза

Выделяют следующие степени спондилолистеза (по клинико-рентгенологической классификации Майердинга):

I степень – смещение позвонка на ¼ поверхности тела смежного позвонка,
II степень – на ½ поверхности тела смежного позвонка,
III степень – на ¾ поверхности тела смежного позвонка,
IV степень – на всю поверхность тела позвонка соответственно.

В зависимости от направления смещения позвонка, который потерпел соскальзывания, различают:

Антеспондилолистез (пердней, настоящий),
Ретроспондилолистез (задний, ложный),
Латеролистез.

В зависимости от портикання порцесу соскальзывания с неврологическими проявлениями различают:

Спондилолистез протекает бессимптомно,
Спондилолистез является симптоматическим.

Симптомы

Клиническими признаками спондилолистеза могут быть:

миелопатия,
радикулопатия и нейрогенная хромота,
атрофия мышц,
снижение или выпадение рефлексов,
нарушение чувствительности в зависимости от уровня поражения позвоночника, которые связаны с компрессией или натяжением спинного мозкута / или его сегментарных корешков различными частями смещенных тел позвонков.

Грыжа диска на уровне листез наблюдается редко. Чаще она встречается на вышележащих уровне. Если листез вызывает радикулярный боль, то обычно страдает корешок, выходящий ниже корня дужки позвонка, что является смещенным кпереди.

Клиническая картина поражения спинного мозга и / или его корешков зависит от локализации ушкодженння, его степени, темпа развития компрессии спинного мозга, возрастных и индивидуальных особенностей больного и может быть весьма разнообразной.

Диагностика

Обследование больного должно включать:

Общесоматический обзор с определением основных витальных функций (дыхание, пульс, АД),
Неврологический осмотр,
R-o графия пораженного отдела позвоночника в 2 проекциях (при подозрении на переломы суставных видросткив- ½ и ¾ проекции с обеих сторон).

С целью исключения нестабильности выполняют функциональные спондилограми- в положениях максимального сгибания и максимального разгибания позвоночника. При подозрении на латеролистез выполняют спондилограмы в переднезадней проекции с наклонами в стороны.

Нестабильность в хребетно-двигательном сегменте диагностируют, если при рентгенометрии функциональных спондилограм оказывается смещение позвонка кпереди или кзади более чем на 4 мм. Смещение позвонка кпереди или кзади на величину от 2 до 4 мм является признаком патологической подвижности.

Люмбальная пункция, восходящая или нисходящая миелография (при отсутствии КТ, МРТ). Сейчас практически не применяется.
КТ пораженного отдела позвоночника (основной метод диагностики повреждения позвоночника), МРТ пораженного отдела позвоночника (основной метод диагностики повреждения спинного мозга и его корешков).

Оперативное лечение

Лечение больных с нестабильностью позвоночника дегенеративно дистрофического генеза (спондилолистезом, Спондилолиз) с неврологическими проявлениями необходимо проводить в специализированных нейрохирургических отделениях. Лечебная тактика варьирует в зависимости от степени спондилолистеза.

Бессимптомное стабильный спондилолистез 1-2 степени обычно требует лечения, больные должны соблюдать определенный режим физической активности и находиться под наблюдением специалиста.

При наличии симптоматики (прежде всего это боль в пояснице) целесообразно консервативное лечение, которое предусматривает коррекцию двигательного режима, применение обезболивающих, нестероидных противовоспалительных, нейротропных препаратов, средств для снижения мязевого тонуса, физиотерапевтических методик, блокад.

Если консервативное лечение в течение 1 месяца неэффективно, следует решать вопрос о целесообразности оперативного лечения.

При наличии стабильного спондилолистеза 3-4 степени, что проявляется болевым синдромом и определенным неврологическим дефицитом, консервативное лечение обычно малоэффективно, больные нуждаются планового оперативного вмешательства декомпрессионной-стабилизирующего характера.

Нестабильный спондилолистез, как правило, сопровождается прогрессированием неврологической симптоматики, поэтому требует безотлагательного оперативного лечения.

Спондилолиз у взрослых обычно является стабильным и имеет бессимптомное или малосимптомно течение, поэтому целесообразно консервативное лечение, показаниями для операции является лишь стойкий болевой синдром.

Условия, в которых должна оказываться медицинская помощь: больных с нестабильностью позвоночника и спондилолистезом нужно направлять на обследование и лечение в нейрохирургическое отделение.

Показания к оперативному вмешательству

При наличии синдрома конского хвоста – невидкладне хирургическое вмешательство;
Прогрессирования неврологического дефициту – неотложное хирургическое вмешательство;
Стабильная радикулопатия, миелопатия или нейрогенная кульгависть – плановое оперативное лечение;
Отсутствие выраженного неврологического дефицита (стойкий болевой синдром) – консервативное лечение в течение 1-6 месяцев, в условиях неэффективности или малоефективности- плановая операция.
Парез корешка L5 – безотлагательное оперативное лечение.

Методы хирургического лечения

Все больные с нестабильностью позвоночника требуют лечебной стабилизации с помощью корсетов, шин, стяжек, хирургического вмешательства в зависимости от стадии развития заболевания и неврологического дефицита.

Все случаи спондилолистеза с прогрессирующей неврологической симптоматикой требуют оперативного лечения, первым этапом которого является декомпрессия дурального мешка и корешков спинного мозга и устранения натяжения корешков, вторым этапом нужно проводить редресация смещенных позвонков (по возможности) с исправлением патологического смещения, третьим этапом проводится стабилизация смещенных позвонков.

Оптимальным методом стабилизации поясничного спондилолистеза является установление кейджей в межтеловой промежуток при 1-2 степени спондилолистеза и комбинация установления кейджей с транспедикулярного системой фиксации позвоночника при 3-4 степени спондилолистеза.

Вообще, для лечения спондилолистеза применяют следующие виды хирургических вмешательств:

микродискэктомия,
спондилодез,
транспедикулярного фиксация,
PLIF,
TLIF,
в том числе, с применением методов малоинвазивной спинальной хирургии (в частности, чрескожный спондилодез).

При различных заболеваниях позвоночника проявляющиеся в виде нестабильности, стеноза, требуют проведения современных нейрохирургических, сложных, декомпрессивно-реконструктивных операций, методика которых врачи нейрохирургического отделения Хокли позаимствовали на учениях в странах Европы и Америки.

Транспедикулярная стабилизация позвоночника

при этом оперативном вмешательстве в тела позвонков через корень скобок с помощью специального инструментария проводятся винты, которые вместе с титановыми балками при полной установке системы устраняют патологическую деформацию позвонков.

Вся операция выполняется под контролем рентгеновского аппарата. Такой контроль позволяет минимизировать риск и уменьшить продолжительность операции. Специально разработанные малоинвазивные системы позволяют хирургам устанавливать винты и стержни, которые создают опорный «каркас» для пораженных отделов позвоночника, через несколько маленьких (до 1.5 см) кожных разрезов.

Безусловными преимуществами данной методики является ее:

малотравматичнисть,
косметичнисть,
уменьшение кровопотери при операции
и сокращение ее продолжительности.

При этом пациента, как правило, поднимают на ноги уже на следующий день после операции.

Методика PLIF

задний межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника (posterior lumbar interbody fusion) – данная методика представляет собой тип оперативного вмешательства, когда в положении на животе проводится небольшой разрез на спине на уровне заболевания, скелетируют позвонки путем отсоединения от них мышц , затем выполняется декомпрессия спинного мозга путем удаления части желтой связки и патологических субстратов оказывающих комперсию на спинной мозг.

Вторым этапом удаляют часть диска с грыжей, расширяют межпозвоночный пространство, и подготавливаются к установлению аутотрансплантант (АУТОКОСТЬЮ) или специальных протезов (кейджей), которые заполняют аутокостью. Устанавливают трансплантат, после чего с помощью выше описанной транспедикулярная системы фиксации стабилизируют поражен сегмент позвоночника. Последним этапом операции является закрытие мягких тканей в виде наложением послойных швов.

Методика TLIF

Трансфораминальний межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника (transforaminal lumbar interbody fusion) – данная методика похожа на методику PLIF, но отличием данного оперативного вмешательства является резекция фасеточных сустава, с заходом в корешковый канал с декомпрессией нервного корешка, резекцией диска, установлением Кейджа и в конце установлением транспедикулярная системы фиксации и дистракции.

Методика OLIF

передне-боковой межтеловой спондилодез (obligue lateral interbody fusion) и методика XLIF- крайне-боковой межтеловой спондилодез (extreme lateral interbody fusion) – данная методика обеспечивает доступ к боковой поверхности позвонка и межпозвонкового диска с формированием забрюшинного и транспсоас- коридора, позволяет:

реконструировать высоту межпозвонкового диска (имплантация большего межпозвонкового протеза)
выполнения протезирование нескольких поясничных уровней сразу (значительно уменьшает время операции по сравнению с другими)
при отсутствии корешковой симптоматики достаточно одноэтапной косвенной декомпрессии.
время операции (один уровень 40-45 мин)

Методика ALIF

передней межтеловой спондилодез поясничного отдела (anterior lumbar interbody fusion) – данный вид оперативного лечения применяют в случае необходимости доступа к вентральной поверхности поясничного отдела позвоночника.

Суть данной методики заключается в проведении небольшого разреза на животе, с проникновением в брюшную полость. Без повреждения забрюшинного мешке, хирург осторожно отводит рукой по внутренней поверхности брюшной полости, с определением важнейших анатомических ориентиров, брюшной аорты и нижней полой вены, которые осторожно отводят, определяют патологический очаг.

Дальнейшая тактика заключается в частичном удалении диска, установкой межпозвонкового протеза (Кейджа), установкой передней пластины. После этого, пациенту который находится в наркозе, изменяют положение тела, переворачивают его на 180 градусов, то есть на живот, с целью стабилизации с помощью транспедикулярная системы стабилизируют уровень впечатление.

MISS TLIF (PLIF) – (mini invasive spine surgery)

задний малоинвазивный спондилодез, метод хирургического вмешательства который выполняется с помощью системы тубулярных расширителей Mettrix диаметрами 12-16-20-26 мм, то есть общая длина инвазии с каждой стороны примерно 2,5 см . Метод выполняется лишь в нескольких клиниках Украины, в том числе ХОКБ.

Преимущества в сравнении с открытыми методами

меньше кровопотеря,
меньше косметический дефект,
ранняя активизация – возможность возвращения к активной социальной жизни через 2 недели,
ранняя выписка (первый день- госпитализация дообследование, второй день- операция, третий день- активизация, четвертый- выписка)

Противопоказанием к операции крайне тяжелое состояние пациента, декомпенсированные соматические заболевания, критические нарушения гемокоагуляции и тому подобное.

Критериями эффективности и ожидаемыми результатами лечения является улучшение состояния больного, регресс неврологической симптоматики, стабильность пораженного отдела позвоночника по данным контрольных обследований: функциональной рентгенографии и КТ. Средний срок лечения до 15 суток. После стабилизации состояния показано перевода больного в отделение реабилитации или неврологии..

Роль взаимодействия смежных специалистов

Следует зазаначиты что достаточно существенная роль в своевременной диагностике и активном выявлении спондилолистезов с неврологическими проявлениями принадлежит врачам невропатологам и ортопед-травматолог, к которым в первую очередь обращаются больные с болевыми вертеброгенными синдромами и нарушениями стато-локомоторных функций.

Именно активное взаимодействие смежных специалистов должна обеспечивать своевременное направление профильных больных в специализированное нейрохирургическое отделение КНС Херсонской областной клинической больницы ХОР, где квалифицированные специалисты с помощью современного оборудования (мощный операционный микроскоп, электронно-оптический преобразователь, микрохирургический инструментарий и т.д.) имеют возможность выполнять операции различного уровня сложности.

Это является залогом предоставления больным с Спондилолистез высококачественной помощи на уровне мировых стандартов.

Приложение 1

Перечень анализов для госпитализации в нейрохирургическое отделение:

Общий анализ крови + тромбоциты,
Общий анализ мочи,
Ионограма, печеночные пробы,
Остаточный азот, креатинин,
Анализ крови на содержание сахара,
РМП,
коагулограмма,
КФГ,
ЭКГ,
Консультация кардиолога,
Онкоогляд гинеколога (для женщин).

Врач нейрохирург Смищук Виталий Александрович

Контактный телефон +38 099 925 53 48

Скачать

Ознакомьтесь также со статьей Выполнено удаление опухоли сложной локализации, опубликованную ранее на нашем сайте.

Статья проверена врачом-нейрохирургом высшей категории АЛЕКСЕЕМ ЛЕОНТЬЕВЫМ, носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста. Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Если у Вас есть признаки или симптомы, указанные в статье, мы рекомендуем записаться на консультацию к специалисту.

✎ Записаться на прием

Спинальная операция

Хирургическое лечение спондилолистеза

Впровадження новітніх технологій в нейрохірургії

Внедрение новейших технологий в нейрохирургии

Полную реконструкцию позвоночника выполнили херсонцу со сложной опухолью

Опухоль головы больших размеров удалена в ХОКБ

Успешно удалили большое глубинное опухолевидное образование

Очень деликатная операция

Женщина с редким заболеванием гипофиза вылечена херсонскими нейрохирургами!

Пациент во время операции на мозге разговаривал с врачами

Операция по удалению опухоли головного мозга

В результате ДТП пациент получил ушиб головного мозга

Лечение пациента с геморрагическим инсультом

Показать меньше

Оставьте комментарий Отменить ответ

Хірургічне лікування спондилолістезу

12.01.202208.04.2020 от Алексей Леонтьев

🕮 Чтение займет 6 минут

Поняття нестабільності хребта

Під нестабільністю хребта розуміють патологічний стан, що характеризується виникненням та прогресуванням нефізіологічних зміщень та деформацій в патологічно змінених хребцях та/або хребцевих сегментах у межах хребтового стовпа, що призводить до неможливості утримання форми та функцій хребта при нормальних фізіологічних навантаженнях.

Ці патологічні зміщення та деформації можуть бути причиною вертеброгенних ушкоджень спинного мозку та його корінців, викликати критичні порушення гемодинаміки в спинному мозку, що проявляється виникненням та наростанням неврологічного дефіцит. У переважній більшості випадків нестабільність хребта проявляється больовим синдромом різного ступеня вираженості, а також порушенням форми та функції хребта (статичні розлади, обмеження рухів).

Спондилолістез та спондилоліз

Спондилолістез – це зміщення (частіше, переднє) тіла одного хребця відносно іншого.

Розповсюдженість серед дорослих чоловіків складає біля 5-6%, а жінок 2-3%. Спондилолістез найчастіше зустрічається у поперековому відділі хребта, дуже рідко в шийному і майже ніколи в грудному відділ. Патологічний процес найбільш часто локалізується на рівні L5-S1 (82% випадків), далі за частотою ураження йдуть рівні L4-L5 (11,3%), L3-L4 (0,5%) та L2-L3 (<0,5%).

Спондилоліз – перелом кореня дужки (зазвичай L5) хребця в ділянці біля міжхребцевого суглоба.

Етіопатогенетична класифікація спондилолістезу

Види спондилолістезу

Спондилолістез перешийка (істмічний), спондилоліз, перелом кореня дужки, що виявляється у вигляді дефекту в ділянці фасеткового суглоба, (в pars interarticularis) дужки хребця, має вигляд ”шиї шотландської вівчарки‟, на спондилограмі попереково-крижового відділу в косій проекції. Може бути у 5-20% випадків при рентгенографічному обстеженні. Буває вродженим, набутим та змішаним.
Диспластичний: вроджений. Верхня частина крижа або дужка L5 хребця дозволяють хребцю зміститись. Немає дефекту в pars interarticularis дужки хребця, фасетковий суглоб не порушений. Може прогресувати в деяких випадках.
Дегенеративний: внаслідок тривалої міжсегментарної нестабільності. Немає порушень в ділянці фасеткового суглоба. В більшості випадків не викликає клінічних симптомів.
Травматичний: внаслідок переломів тіл хребців або в ділянках pars interarticularis.
Патологічний: генералізовані або локальні кісткові захворювання хребта.

Ступені спондилолістезу

Виділяють наступні ступені спондилолістезу (за клінічно-рентгенологічною класифікацією Майердинга):

1 ступінь – зміщення хребця на ¼ поверхні тіла суміжного хребця;
2 ступінь – на ½ поверхні тіла суміжного хребця;
3 ступінь – на ¾ поверхні тіла суміжного хребця;
4 ступінь – на всю поверхню тіла хребця відповідно.

В залежності від напрямку зміщення хребця, який зазнав зісковзування, розрізняють:

Антеспондилолістез (пердній, справжній);
Ретроспондилолістез (задній, несправжній)
Латеролістез

В залежності від портікання порцесу зісковзування із неврологічними проявами розрізняють:

Спондилолістез безсимптомний
Спондилолістез симптоматичний.

Симптоми

Клінічними ознаками спондилолістезу можуть бути:

мієлопатія,
радикулопатія та нейрогенна кульгавість,
атрофія м’язів,
зниження або випадіння рефлексів,
порушення чутливості в залежності від рівня ураження хребта, які повязані із компресією або натягом спинного мозкута/або його сегментарних корінців різними частинами зміщених тіл хребців.

Грижа диску на рівні лістезу спостерігається рідко. Частіше вона зустрічається на вищерозташованому рівні. Якщо лістез викликає радикулярний біль, то зазвичай страждає корінець, що виходить нижче від кореня дужки хребця, що є зміщеним допереду.

Клінічна картина ураження спинного мозку та/або його корінців залежить від локалізації ушкодженння, його ступеня, темпу розвитку компресії спинного мозку, вікових та індивідуальних особливостей хворого і може бути досить різноманітною.

Діагностика

Обстеження хворого повинне включати:

Загальносоматичний огляд з визначенням основних вітальних функцій (дихання, пульс, АТ);
Неврологічний огляд;
R-o графія ураженого відділу хребта в 2 проекціях (при підозрі на переломи суглобових відростків- ½ та ¾ проекції з обох боків).

З метою виключення нестабільності виконують функціональні спондилограми- в положеннях максимального згинання та максимального розгинання хребта. При підозрі на латеролістез виконують спондилограми у передньозадній проекції з нахилами в боки.

Нестабільність у хребетно-руховому сегменті діагностують, якщо при рентгенометрії функціональних спондилограм виявляється зміщення хребця допереду чи дозаду більш ніж на 4 мм. Зміщення хребця допереду чи дозаду на величину від 2 до 4 мм є ознакою патологічної рухливості.

Люмбальна пункція, висхідна чи низхідна мієлографія (за відсутності КТ, МРТ). Зараз практично не застосовується.
КТ ураженого відділу хребта (основний метод діагностики ушкодження хребта), МРТ ураженого відділу хребта (основний метод діагностики ушкодження спинного мозку та його корінців).

Оперативне лікування

Лікування хворих з нестабільністю хребта дегенеративно-дистрофічного генезу (спондилолістезом, спондилолізом) з неврологічними проявами необхідно проводити у спеціалізованих нейрохірургічних відділеннях. Лікувальна тактика варіює в залежності від ступеня спондилолістезу.

Безсимптомний стабільний спондилолістез 1-2 ступеня зазвичай потребує лікування, хворі повинні дотримуватись певного режиму фізичної активності та знаходитися під наглядом спеціаліста. За наявності симптоматики (насамперед це біль у попереку) доцільним є консервативне лікування, яке передбачає корекцію рухового режиму, застосування знеболюючих, нестероїдних протизапальних, нейротропних препаратів, засобів для зниження мязевого тонусу, фізіотерапевтичних методик, блокад.

Якщо консервативне лікування на протязі 1 місяця є неефективним, слід вирішувати питання про доцільність оперативного лікування. За наявності стабільного спондилолістезу 3-4 ступеня, що проявляється больовим синдромом та певним неврологічним дефіцитом, консервативне лікування зазвичай є малоефективним, хворі потребують планового оперативного втручання декомпресійно-стабілізуючого характеру. Нестабільний спондилолістез, як правило, супроводжується прогресуванням неврологічної симптоматики, тому потребує невідкладного оперативного лікування.

Спондилоліз у дорослих зазвичай є стабільним та має безсимптомний або малосимптомний перебіг, тому є доцільним консервативне лікування, показами для операції є лише стійкий больовий синдром.

Умови, у яких повинна надаватися медична допомога: хворих з нестабільністю хребта та спондилолістезом потрібно направляти на обстеження та лікування в нейрохірургічне відділення.

Показання до оперативного втручання

За наявністю синдрому кінського хвоста – невідкладне хірургічне втручання;
Прогресування неврологічного дефіциту – невідкладне хірургічне втручання;
Стабільна радикулопатія, мієлопатія або нейрогенна кульгавість – планове оперативне лікування;
Відсутність вираженого неврологічного дефіциту (стійкий больовий синдром)- консервативне лікування на протязі 1-6 місяців, за умов неефективності чи малоефективності- планова операція.
Парез корінця L5 – невідкладне оперативне лікування.

Методи хірургічного лікування

Всі хворі із нестабільністю хребта вимагають лікувальної стабілізації за допомогою корсетів, шин, стяжок, хірургічного втручання в залежності від стадії розвитку захворювання та неврологічного дефіциту.

Всі випадки спондилолістезу з прогресуючою неврологічною симптоматикою вимагають оперативного лікування, першим етапом якого є декомпресія дурального мішка і корінців спинного мозку та усунення натягу корінців, другим етапом потрібно проводити редресацію зміщених хребців (по можливості) із виправленням патологічного зміщення, третім етапом проводиться стабілізація зміщених хребців.

Оптимальним методом стабілізації поперекового спондилолістезу є встановлення кейджів в міжтіловий проміжок при 1-2 ступені спондилолістезу і комбінація встановлення кейджів із транспедикулярною системою фіксації хребта при 3-4 ступені спондилолістезу.

Взагалі, для лікування спондилолістезу застосовують наступні види хірургічних втручань:

мікродискектомія,
спондилодез,
транспедикулярна фіксація,
PLIF,
TLIF,
в тому числі, з застосуванням методів малоінвазивної спінальної хірургії (зокрема, черезшкірний спондилодез).

При різноманітних захворюваннях хребта які проявляються у вигляді нестабільності, стенозу, вимагають проведення сучасних нейрохірургічних, складних, декомпресивно-реконструктивних операцій, методику яких лікарі нейрохірургічного відділення ХОКЛ запозичили на навчаннях в країнах Європи та Америки.

Транспедикулярна стабілізація хребта

при цьому оперативному втручанні в тіла хребців через корінь дужок за допомогою спеціального інструментарію проводяться гвинти, які разом з титановими балками при повній установці системи усувають патологічну деформацію хребців. Вся операція виконується під контролем рентгенівського апарату. Такий контроль дозволяє мінімізувати ризик і зменшити тривалість операції. Спеціально розроблені малоінвазивні системи дозволяють хірургам встановлювати гвинти і стержні, які створюють опорний «каркас» для уражених відділів хребта, через кілька маленьких (до 1.5 см) шкірних розрізів. Безумовними перевагами даної методики є її малотравматичність, косметичність, зменшення крововтрати при операції і скорочення її тривалості. При цьому пацієнта, як правило, піднімають на ноги вже на наступний день після операції.

Методика PLIF

задній міжтіловий спондилодез поперекового відділу хребта (posterior lumbar interbody fusion)- дана методика представляє собою тип оперативного втручання, коли у положенні пацієнта на животі проводиться невеликий розріз на спині на рівні захворювання, скелетують хребці шляхом від’єднання від них м’язів, потім виконується декомпресія спинного мозку шляхом видалення частини жовтої зв’язки та патологічних субстратів що чинять комперсію на спинний мозок. Другим етапом видаляють частину диску з грижею, розширюють міжхребцевий простір, та підготовлюються до встановлення аутотрансплантанту (аутокістка) чи спеціальних протезів (кейджів) які заповнюють аутокісткою. Встановлюють трансплантант, після чого за допомогою вище описаної транспедикулярної системи фіксації стабілізують вражений сегмент хребта. Останнім етапом операції є закриття мяких тканин у вигляді накладанням пошарових швів.

Методика TLIF

Трансфорамінальний міжтіловий спондилодез поперекового відділу хребта (transforaminal lumbar interbody fusion) – дана методика схожа на методику PLIF, але відмінністю даного оперативного втручання є резекція фасеткового суглобу, з заходженням в корінцевий канал з декомпресією нервового корінця, резекцією диска, встановленням кейджа і в кінці встановленням транспедикулярної системи фіксації та дистракцією.

Методика OLIF

передньо-бічний міжтіловий спондилодез (obligue lateral interbody fusion) та методика XLIF- крайньо-бічний міжтіловий спондилодез (extreme lateral interbody fusion)- дана методика забезпечує доступ до бічної поверхні хребця та міжхребцевого диску з формуванням заочеревинного та транспсоас- коридору, що дозволяє:

реконструювати висоту міжхребцевого диску (імплантація більшого міжхребцевого протезу),
виконання протезування декількох поперекових рівнів одразу (значно зменшує час операції в порівнянні з іншими),
при відсутності корінцевої симптоматики достатньо одноетапної непрямої декомпресії,
час операції (один рівень 40-45хв)

Методика ALIF

передній міжтіловий спондилодез поперекового відділу(anterior lumbar interbody fusion)- даний вид оперативного лікування приміняють у випадку необхідності доступу до вентральної поверхні поперекового відділу хребта. Суть даної методики полягає у проведенні невеликого розрізу на животі, з проникненням у черевну порожнину. Без пошкодження очеревинного мішку, який хірург обережно відводить рукою по внутрішній поверхні черевної порожнини, з визначенням надзвичайно важливих анатомічних орієнтирів, черевної аорти та нижньої порожнистої вени, які обережно відводять, визначають патологічне вогнище. Подальша тактика полягає у частковому видаленні диска, установкою міжхребцевого протезу (кейджа), установкою передньої пластини. Після цього, пацієнтові який перебуває в наркозі, змінюють положення тіла, перевертають його на 180 градусів, тобто на живіт, з метою стабілізації за допомогою транспедикулярної системи стабілізують рівень враження.

MISS TLIF (PLIF) (mini invasive spine surgery)

задній малоінвазивний спондилодез, метод хірургічного втручання який виконується за допомогою системи тубулярних розширювачів Mettrix діаметрами 12-16-20-26 мм, тобто загальна довжина інвазії з кожної сторони приблизно 2,5 см. Метод виконується лише в декількох клініках України, в тому числі КНП ХОКЛ ХОР.

Переваги в порівняні з відкритими методами

менша крововтрата,
менший косметичний дефект,
рання активізація – можливість повернення до активного соціального життя через 2 тижні,
рання виписка (перший день- госпіталізація дообстеження, другий день- операція, третій день- активізація, четвертий- виписка).

Протипоказанням до операції є вкрай важкий стан пацієнта, декомпенсовані соматичні захворювання, критичні порушення гемокоагуляції тощо.

Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування є поліпшення стану хворого, регрес неврологічної симптоматики, стабільність ураженого відділу хребта за даними контрольних обстежень: функціональної рентгенографії та КТ. Середній термін лікування до 15 діб. Після стабілізації стану показано переведення хворого у відділення реабілітації чи неврології.

Роль взаємодії суміжних спеціалістів

Слід зазаначити що досить суттєва роль у своєчасній діагностиці та активному виявленні спондилолістезів з неврологічними проявами належить лікарям невропатологам та ортопедам-травматологам, до яких у першу чергу звертаються хворі з больовими вертеброгенними синдромами та порушеннями стато-локомоторних функцій.

Саме активна взаємодія суміжних спеціалістів повинна забезпечувати своєчасне направлення профільних хворих до спеціалізованого нейрохірургічного відділення КНП Херсонської обласної клінічної лікарні ХОР, де кваліфіковані спеціалісти за допомогою сучасного обладнання (потужний операційний мікроскоп, електронно-оптичний перетворювач, мікрохірургічний інструментарій, тощо) мають можливість виконувати операції різного рівня складності. Це є запорукою надання хворим із спондилолістезами високоякісної допомоги на рівні світових стандартів.

Додаток 1

Перелік аналізів для госпіталізації в нейрохірургічне відділення: